환불신청서

성    명

※ 직원 기재란

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-  환불금액 :        -        =

생년월일

남 / 여

연 락 처

신청사유

결 제 일

결 제 처

□ 인터넷   □ 현 장

카드번호

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동의를 거부할 수 있으며,

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본인은 귀 기관이 본인의 개인정보를 개인정보보호법 제15조에 따라

아래기간 동안 다음과 같이 이용하는데 동의합니다.

구분	제공받는 기관	개인정보 이용목적	개인정보 수집항목	개인정보의 보유 및 이용기간
강습관리	안양도시공사 빙상장	환불신청	성명, 생년월일, 연락처, 카드번호	5년

□ 동의   □ 동의안함

▣ 만14세 미만의 경우 법정대리인 동의필요

성 명	(서명)	전화번호

20   년     월     일

신 청 인                 (날인 또는 서명)

안양도시공사사장 귀하

※ 프로그램 환불안내

구 분	환 불 안 내
규 정	· 안양시 체육시설운영 관리조례 제12조에 의거
환 불 금 액	· 사용개시 5일 전까지, 신청 당일 : 전액 · 사용개시 1일 전까지 : 90% · 사용개시일 이후 : [취소일까지 이용일수에 해당하는 금액 + 강습료 전액의 10%(수수료)]를 공제한 금액